Jusletter

Ruinöse Unrechtsprechung

Wirtschaftlichkeitsverfahren nach Art. 56 KVG

  • Autor/Autorin: Simon Haefeli
  • Rechtsgebiete: Kranken-, Unfall- und Invalidenversicherung
  • Zitiervorschlag: Simon Haefeli, Ruinöse Unrechtsprechung, in: Jusletter 18. August 2008
Gemäss gesetzlichem Auftrag werden Ärzte von den Krankenkassen auf ihre Wirtschaftlichkeit nach Art. 56 KVG geprüft. Mit bundesrichterlichem Segen geschieht dies mittels einer statistischen Analyse (Durchschnittskostenvergleich; ANOVA), welche teure Ärzte kostengünstig und kostengünstige Ärzte teuer erscheinen lässt. Neben dem entstehenden volkswirtschaftlichen Schaden werden auch fundamentale Prozessrechte der Ärzte verletzt und es wird gegen das Legalitätsprinzip (Art. 5 BV) verstossen. Das Wirtschaftlichkeitsverfahren, die neuere Rechtsprechung und die neue Gesetzgebung (Art. 59 KVG) sollen in diesem Aufsatz erläutert und kritisch hinterfragt werden.

Inhaltsverzeichnis

  • A. Zweifelhafte Sicherheit
  • B. Faires Verfahren mit unfairen Regeln?
  • I. Rechtsgrundlage
  • II. Rechtsweg
  • 1. Paritätische Vertrauenskommission (PVK)
  • 2. Kantonales Schiedsgericht
  • 3. Bundesgericht
  • III. Legitimation
  • 1. Aktivlegitimation
  • 2. Passivlegitimation
  • IV. Beweisregeln
  • 1. Untersuchungsprinzip
  • 2. Mitwirkungspflicht
  • 3. Beweisgrad
  • 4. Beweislast
  • C. Denn sie wissen nicht, was sie tun
  • I. Elemente des Wirtschaftlichkeitsgebotes
  • 1. Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit (WZW) – nach Art. 32 Abs. 1 KVG
  • 2. Das Interesse des Versicherten
  • 3. Das erforderliche Mass
  • II. Methoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung
  • 1. Analytische Prüfungsmethoden
  • 2. Statistische Prüfungsmethoden
  • III. Zum Durchschnittskostenvergleich im Besonderen
  • 1. Rechtsgrundlagen
  • 2. Statistische Voraussetzungen des Durchschnittskostenvergleichs
  • a) Vergleichskollektiv
  • b) Zeitraum
  • c) Verwertbarkeit der Statistik
  • d) Die Stellung der santésuisse im Rahmen der WZW-Verfahren
  • 3. Anwendung des Durchschnittskostenvergleichs im Verfahren
  • a) Anwendung des Durchschnittskostenvergleichs
  • b) Praxisbesonderheiten
  • c) Rückforderung veranlasster Kosten: BGE 130 V 377
  • d) Gesamtkostenbetrachtung: BGE 133 V 37
  • e) Kritik an der Beweisgrenze
  • D. Was dem Arzt droht
  • I. Rückforderungsanspruch
  • 1. Allgemein
  • 2. Rechtsänderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG
  • II. Weitere Folgen
  • E. Fazit
  • Literaturverzeichnis
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